Virusi su mikroskopske infektivne čestice na granici živoga i neživoga. Svi poznati virusi štetni su za zdravlje svog domaćina, što ne možemo reći i za bakterije, koje su uglavnom neizostavna karika u kruženju tvari u prirodi, te imaju pozitivan utjecaj na okoliš i organizme.
Virusne infekcije stečene intrauterino (u maternici) za vrijeme trudnoće ili tijekom poroda značajan su uzrok fetalne i neonatalne smrtnosti te imaju važan doprinos ranom i kasnom dječjem morbiditetu. Inficirano novorođenče može se manifestirati kao intrauterini zastoj u rastu ploda (eng. intrauterine growth restriction – IUGR), kroz neke anomalije ploda ili u nalazu više kliničkih i laboratorijskih abnormalnosti.
Kratica TORCH dobro je poznata akronim u području neonatalne/perinatalne medicine. Međutim, osim TORCH-a, postoje i drugi opisani uzroci inutero infekcije, uključujući enteroviruse, virus varicella-zoster, parvovirus B19 itd.
U ovom tekstu pozabavit ćemo se opisom nekih od najčešćih virusnih infekcija ploda sažetih u akronim TORCH. (Toksoplazmoza (T), Other (ostalo) (O) (npr.sifilis), Rubeola (R), Citomegalovirus (C), Herpes simplex virus (H)).
PROBIR NA TORCH
Praksa probira (eng. screening) trudnica na TORCH infekcije razlikuje se zemljopisno. U Sjedinjenim Državama Američki koledž opstetričara i ginekologa (ACOG) preporučuje da se trudnice pregledaju na rubeolu i sifilis pri prvom prenatalnom posjetu ginekologu.
U drugim zemljama trudnice se također mogu pregledati na toksoplazmozu. Asimptomatska dojenčad općenito se ne pregledava na urođene infekcije, osim u slučaju postojanja jasne indikacije. Neselektivni pregledi na TORCH infekcije skupi su i imaju loš dijagnostički učinak te se ne preferiraju za rutinsku upotrebu.
KLINIČKE KARAKTERISTIKE INFEKCIJA
T – Urođena toksoplazmoza
Toksoplazmozu uzrokuje parazit Toxoplasma gondii. Primarna infekcija tijekom trudnoće može rezultirati urođenom bolešću ploda. Većina dojenčadi s kongenitalnom toksoplazmozom je asimptomatska ili bez vidljivih abnormalnosti pri rođenju. Iako je subklinička bolest pravilo, znakovi prisutni pri rođenju mogu uključivati infekciju, makulopapularni osip, hepatosplenomegaliju (povećanu jetru i slezenu), mikrocefaliju (malenu glavicu), epi napadaje, žuticu, trombocitopeniju (manji broj trombocita) i, rijetko ali moguće generaliziranu limfadenopatiju (povećanje limfnih čvorova). Takozvana klasična trijada kongenitalne toksoplazmoze sastoji se od horioretinitisa, hidrocefalusa i intrakranijalnih kalcifikacija. Dojenčad sa subkliničkom urođenom toksoplazmozom koja se ne liječi ima povećan rizik od dugotrajnih posljedica. Najčešći kasni nalaz je horioretinitis, koji može rezultirati gubitkom vida. Intelektualni invaliditet, gluhoća, napadaji i spastičnost također se mogu vidjeti u manjine neliječene djece.
O – Kongenitalni sifilis
Kongenitalni sifilis nastaje kada se spiroheta Treponema pallidum prenese s trudnice na njezin plod. Infekcija može rezultirati mrtvorođenčetom, hidropsom fetusa ili nedonoščadi i s tim povezanim dugotrajnim morbiditetom. Zbog tog morbiditeta veliki naglasak stavljen je na rutinski pregled svih trudnica na sifilis. Učestalost kongenitalnog sifilisa odražava učestalost sifilisa u žena u reproduktivnoj dobi. Mnogi urođeni slučajevi razvijaju se zato što majka nije imala prenatalnu skrb, nije primala penicilin ili je bila neadekvatna skrb prije ili tijekom trudnoće. Većina novorođenčadi s kongenitalnim sifilisom pri rođenju je asimptomatska. Kliničke manifestacije nakon rođenja proizvoljno se dijele na rane (≤2 godine starosti) i kasne (> 2 godine starosti).
R – Kongenitalna rubeola
Rubeola tipično uzrokuje blagu, samoograničavajuću bolest; njen najveći utjecaj javlja se tijekom trudnoće, kada može imati razorne učinke na razvoj fetusa. Sindrom kongenitalne rubeole (eng.CRS) rijedak je u razvijenim zemljama s uspostavljenim programima imunizacije protiv rubeole. Kliničke manifestacije CRS -a uključuju senzorineuralnu gluhoću, kataraktu, srčane malformacije (npr. otvoreni duktus arteriosus, hipoplazija plućnih arterija) te neurološke i endokrinološke posljedice. Neonatalne manifestacije mogu uključivati zaostajanje u rastu, hepatosplenomegaliju, trombocitopeniju, purpurne lezije kože (klasično opisane kao lezije “muffin od borovnica” (koje predstavljaju ekstramedularnu hematopoezu) i hiperbilirubinemiju.
C – Kongenitalni citomegalovirus
Infekcija kongenitalnim citomegalovirusom (CMV) vodeći je uzrok nenasljednog senzorineuralnog gubitka sluha i može uzrokovati druge dugotrajne neurorazvojne poteškoće, uključujući cerebralnu paralizu, intelektualne teškoće, oštećenje vida i napadaje. CMV infekcija je uobičajena u cijelom svijetu. Unatoč tome što je navedena kao četvrta infekcija u oznaci TORCH, CMV se pojavljuje kao najčešća urođena virusna infekcija. CMV infekcija majke tijekom trudnoće najčešće je posljedica bliskog kontakta s malom djecom, osobito djecom koja posjećuju vrtiće. Većina novorođenčadi s kongenitalnim CMV-om pri rođenju je asimptomatska, ali približno 10 % ima simptome. Kliničke manifestacije uključuju petehije (točkasta krvarenja po koži), žuticu pri rođenju, hepatosplenomegaliju, trombocitopeniju, malu veličinu za gestacijsku dob, mikrocefaliju, intrakranijalne kalcifikacije, senzorineuralni gubitak sluha, horioretinitis i epi napadaje. Senzorineuralni gubitak sluha najčešća je posljedica kongenitalnog CMV-a i otkriva se pri rođenju u približno jedne trećine dojenčadi sa simptomatskom bolešću. Mnoga dojenčad s kongenitalnom CMV infekcijom identificiraju se isključivo na temelju neuspjelog testiranja sluha novorođenčeta.
H – Herpes simplex virus
Infekcija genitalnim herpes simplex virusom (HSV) tijekom trudnoće predstavlja značajan rizik za fetus u razvoju i novorođenče. Razlikujemo perinatalno i postnatalno stečenu infekciju. Većina slučajeva neonatalne HSV infekcije je perinatalno stečena. HSV se prenosi na dojenče tijekom rođenja, prvenstveno prolaskom kroz zaraženi genitalni trakt majke. Rizik od prijenosa veći je kod primarne HSV infekcije stečene tijekom trudnoće u usporedbi s reaktivacijom prethodne infekcije. Većina novorođenčadi s perinatalno stečenim HSV-om izgleda normalna pri rođenju, iako se mnoga rađaju prijevremeno. HSV infekcija u novorođenčadi obično se razvija u jednom od tri obrasca, koji se javljaju s približno jednakom učestalošću: a) lokaliziran na koži, očima i ustima; b) lokalizirana bolest središnjeg živčanog sustava (CNS) ili kao c) diseminirana bolest koja zahvaća više organa.
Početne manifestacije bolesti CNS -a često su nespecifične i uključuju temperaturnu nestabilnost, respiratorne tegobe, poremećaje u hranjenju i letargiju. Mogu prilično brzo napredovati do hipotenzije, žutice, diseminirane intravaskularne koagulacije, apneje i šoka. Vezikularne kožne lezije mogu, ali i ne moraju biti prisutne, a kod nekih se pacijenata mogu razviti kasno (odsutnost kožnih lezija otežava prepoznavanje infekcije).
Kongenitalna (in utero) infekcija je rijetka i obično je posljedica majčine viremije povezane s primarnom HSV infekcijom tijekom trudnoće. Živorođena djeca s kongenitalnom HSV infekcijom mogu pokazati karakterističnu trijadu kožnih vezikula, ulceracija ili ožiljaka; oštećenje oka; te teške manifestacije SŽS -a, uključujući mikrocefaliju.
Sindrom kongenitalne varičele
Većina slučajeva sindroma kongenitalne varičele javlja se u dojenčadi čije su majke zaražene između 8. i 20. tjedna trudnoće. Karakteristični nalazi kod novorođenčadi mogu uključivati: ožiljci na koži (koji mogu biti depresivni i pigmentirani u dermatomalnoj raspodjeli), katarakta, horioretinitis, mikroftalmos, nistagmus, hipoplastični udovi, kortikalna atrofija i epi napadaji.
Za mnoge infekcije o kojima smo govorili u prethodnim odjeljcima, pravovremena dijagnoza je ključna kako bi se osiguralo početak odgovarajuće terapije. Preferirani pristup testiranju dojenčadi za koju se sumnja da ima urođenu infekciju jest testiranje samo na odabrane patogene na temelju specifičnih kliničkih nalaza i slike. U nekim slučajevima može se posumnjati na intrauterinu infekciju na temelju laboratorijskih rezultata dobivenih tijekom trudnoće (npr. pozitivna serologija sifilisa s povećanjem titra). U nedostatku sugestivnih laboratorijskih rezultata majke, može se posumnjati na intrauterinu infekciju u novorođenčadi s određenim kliničkim manifestacijama ili kombinacijama kliničkih manifestacija uključujući: hydrops fetalis, mikrocefalija, epi napadi, katarakta, gubitak sluha, urođena srčana bolest, hepatosplenomegalija, žutica, osip, trombocitopenija….. Procjena novorođenčeta s kliničkim nalazima kompatibilnim s intrauterinom infekcijom može uključivati: uvid u anamnezu majke (dokazi o imunitetu na rubeolu, serologija sifilisa, povijest virusa herpes simpleksa (HSV), izloženost mačkama itd.), procjena fizičkih stigmi u skladu s raznim intrauterinim infekcijama, kompletna krvna slika i broj trombocita, testovi funkcije jetre (osobito važni kod HSV infekcije), radiografski snimci dugih kostiju, oftalmološka procjena, audiološka procjena, neurološki status, neuroslika, lumbalna punkcija….
Ovi nalazi nisu ograničeni samo na TORCH infekcije, jer se neke od gore navedenih značajki mogu pojaviti u drugim infekcijama i u stanjima koja nisu intrauterina infekcija (npr. urođene greške u metabolizmu, Rh nekompatibilnost itd.). Stoga se cijela klinička konstelacija, uključujući majčinsku povijest bolesti i izloženost, mora uzeti u obzir pri odlučivanju o procjeni novorođenčeta na urođenu infekciju.
Tekst: Danijel Bursać, dr. med.
specijalist ginekologije i opstetricije Klinike za ženske bolesti i porode KB Merkur,
te subspecijalizant humane reprodukcije
Foto: Freepik
