Urođena hidronefroza označava dilataciju kanalnog sustava bubrega odnosno proširenje kanalića bubrega, a najčešće se otkriva oko 20. tjedna trudnoće. U liječenju hidronefroze postoji konzervativni i kirurški pristup.
Danas se mame sve češće susreću s pojmom da njihova tek rođena beba ima hidronefrozu tj. proširenje kanalića u bubregu i da se beba treba dalje pratiti. Razlog za to je današnja široka primjena prenatalnog ultrazvuka, koji većinu takvih proširenja otkriva od 18. do 20. tjedna gestacije s učestalošću od dva posto.
Što je hidronefroza?
Srećom, u fetusa i novorođenčeta najčešća je prolazna hidronefroza, koja rastom nestaje. Postoji i fiziološka hidronefroza, gdje imamo proširenje samo nakapnice, bez udruženog proširenja čašica. Ultrazvučno praćenje omogućuje nam da otkrijemo onaj mali broj klinički značajnih hidronefroza koje dovode do opstrukcije i zastoja urina te do mogućeg oštećenja tkiva bubrega ako se na vrijeme ne intervenira.
Prema Udruženju fetalne urologije (Society of Fetal Urology ‒ SFU), hidronefrozu dijelimo u četiri stupnja, od I. do IV., ovisno o težini promjena odnosno proširenja pojedinih dijelova kanalog sustava (nakapnice, vratova i čašica) i o tome ima li stanjenja tkiva bubrega.
Najčešći uzroci klinički značajnih hidronefroza koje zahtijevaju praćenje, dodatnu dijagnostičku obradu, a katkada i kirurško liječenje, jesu:
- suženje pijeloureteričnog vrata ‒ spoja bubrežne nakapnice s mokraćovodom
- vezikoureteralni refluks (VUR) ‒ vraćanje mokraće iz mokraćnog mjehura prema bubregu.
Praćenje djece s hidronefrozom
Kod svakog djeteta s dijagnosticiranom hidronefrozom tijekom trudnoće nužno je nakon rođenja daljnje praćenje nefrologa. Hoće li se i kada raditi dijagnostički postupci ovisi o tome:
- kada je anomalija otkrivena
- je li se tijekom trudnoće proširenje povećavalo
- kako izgledaju bubrezi i mokraćni mjehur
- kolika je bila količina plodove vode
- postoje li udružene anomalije
Procjena novorođenčeta s hidronefrozom počinje fizikalnim pregledom kojim se treba otkriti eventualna abdominalna masa zbog uvećanog bubrega ili mokraćnog mjehura. Ako je fizikalni pregled uredan, ultrazvučni pregled može se odgoditi od tri do pet dana (za 3. ‒ 5. dan života).
Rani ultrazvuk može biti lažno uredan zbog fiziološki smanjenog mokrenja u prvih 24 ‒ 48 sati života. Ako se na prvom ultrazvuku ne otkrije proširenje, ultrazvuk treba ponoviti unutar četiri tjedna. Ako UZV pokaže hidronefrozu na samo jednoj strani, uz normalan bubreg na drugoj strani, a novorođenče je bez simptoma, daljnja obrada može se odgoditi za 4 do 6 tjedana, kada bubrezi funkcionalno sazriju.
Teške obostrane hidronefroze, teška hidronefroza uz nedostatak drugog bubrega, zadebljala stijenka mokraćnog mjehura i proširenje stražnje uretre u muškog novorođenčeta zahtijevaju promptnu postnatalnu dijagnostiku.
Dijagnostička obrada
Unatoč brojnim kliničkim i znanstvenim istraživanjima, i dalje postoje kontroverze u pristupu novorođenačkoj hidronefrozi. Ultrazvuk, dinamička scintigrafija bubrega i mikcijska cistografija (MCUG) najvažnije su dijagnostičke metode u procjeni urođene hidronefroze.
Ultrazvuk je osnovna pretraga koja omogućuje prikaz bubrežnog parenhima i proširenje kanalnog sustava te određivanje stupnja hidronefroze. Pogoršanje ultrazvučnog nalaza najčešće upozorava na opstrukciju, a smanjenje dilatacije tijekom vremena govori suprotno.
Dinamička scintigrafija bubrega, uz primjenu diuretika, metoda je izbora za procjenu bubrežne funkcije i drenaže, za razlikovanje između opstruktivne i neopstruktivne hidronefroze i za praćenje ovih parametara tijekom vremena.
Osim u slučajevima teške obostrane hidronefroze ili teške jednostrane hidronefroze uz nedostatak bubrega s druge strane, scintigrafija se može odgoditi i uraditi nakon 4. ‒ 6. tjedna života, kada bubrezi funkcionalno sazriju.
I tada se scintigrafija radi samo ako postoji hidronefroza III. ili IV. stupnja ili se evidentira značajno ultrazvučno pogoršanje nalaza u vidu povećanja proširenja kanalića.
Novije studije preporučuju MCUG samo kod pacijenata s obostranom teškom hidronefrozom, unilateralnom hidronefrozom s proširenjem mokraćovoda. Također i kod sumnje na suženje mokraćne cijevi, kod promjenjivog proširenja gornjeg mokraćnog sustava i kod promjena tkiva bubrega. Ovdje je važno da otkrivanjem VUR-a, prije upale mokraćnog sustava, možemo spriječiti daljnje oštećenje bubrega.
Liječenje
U liječenju hidronefroze postoji konzervativni i kirurški pristup.
Konzervativni pristup temelji se na spoznaji da se većina hidronefroza s vremenom smanjuje i spontano prolazi. Moguć je u djece koja nemaju simptome u vidu uroinfekcija ili bolova, kojima je proširenje kanalnog sustava bubrega stabilno ili se smanjuje, a separatna funkcija bubrega na scintigrafijama je uredna.
Ovaj se konzervativni pristup danas primjenjuje u većini centara i zahtijeva redovito ultrazvučno praćenje. Profilaksa (zaštita od uroinfekcija malim dozama antibiotika) primjenjuje se samo kod visokih stupnjeva hidronefroze i u djece s ponavljanim uroinfekcijama.
Kod teške hidronefroze (SFU stupnjevi III. i IV.), snižene separatne bubrežne funkcije (< 40 %) i opstrukcije, indicirana je jedna od kirurških metoda liječenja. Indikacija je također teška hidronefroza nakon febrilne uroinfekcije unatoč profilaksi, značajno povećanje proširenja kanalnog sustava na ultrazvuku, odnosno pad bubrežne funkcije na ponovljenoj dinamičkoj scintigrafiji.
Zaključak
Unatoč brojnim istraživanjima, i dalje postoje kontroverze u pristupu novorođenčetu s asimptomatskom hidronefrozom. Ultrazvuk, dinamička scintigrafija i MCUG, a u novije vrijeme i magnetska urografija, najvažnije su dijagnostičke metode u procjeni urođene hidronefroze.
Najvažniji kriteriji za procjenu opstrukcije su ponavljana ultrazvučna mjerenja bubrežne nakapnice na poprečnom presjeku i, prema potrebi, ponavljana dinamička scintigrafija. Cilj je otkriti malu skupinu dojenčadi sa perzistentnom ili progresivnom opstruktivnom hidronefrozom i podvrgnuti ju operativnom liječenju prije ireverzibilnog oštećenje bubrega.
Piše: Iva Palčić, specijalist pedijatar,
uži specijalist pedijatrijske nefrologije
Poliklinika za dječje bolesti Helena
Foto: Freepik
